Plano de saúde para quem tem doença preexistente: como funciona? Advogado explica a lei
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- čas přidán 17. 05. 2023
- Doença preexistente é uma condição médica ou de saúde que uma pessoa possui antes de contrair um novo seguro de saúde ou antes de um evento específico, como a aplicação de um seguro ou a adesão a um plano de saúde. Essas condições prévias podem variar amplamente e incluir doenças crônicas, como diabetes, doenças cardíacas, asma, câncer, entre outras.
No contexto de seguro de saúde, a existência de uma doença preexistente pode afetar o tratamento relacionado a ela por um período, conhecido como carência. De acordo com a regra geral do setor, a carência para doença preexistente pode chegar a 24 meses - ou seja, dois anos - para procedimentos de alta complexidade.
Porém, para se configurar como uma doença preexistente dentro do contrato do plano de saúde, não basta que a enfermidade exista no organismo, mas que o paciente tenha conhecimento dela. Desse modo, se a doença já existia, mas você não sabia ser portador dela, não pode ser considerada como preexistente pelo plano de saúde.
Além disso, o fato de você ter uma doença preexistente não dá o direito à operadora de lhe cobrar uma valor diferenciado pelo convênio médico, já que a legislação permite apenas a diferenciação na cobrança por faixa etária.
Portanto, se ao contratar um plano de saúde houver alguma imposição em relação à doença preexistente que não seja a carência, assista a este vídeo e saiba como se defender.
Aqui, o professor de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde, explica todas as particularidades relacionadas às doenças preexistentes na contratação de um plano de saúde.
Não importa o nome do plano de saúde, tampouco se é um plano empresarial, individual, coletivo por adesão - como os planos da Qualicorp -, se é um plano familiar ou autogestão, tampouco se a operadora de saúde é a Bradesco, Sul América, Unimed, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra. Todos os planos de saúde devem obedecer à legislação no que diz respeito à contratação de pessoas com doença preexistente.
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O escritório do advogado Elton Fernandes é inscrito na OAB/SP sob n.º 16.616, é especialista em ações contra planos de saúde, SUS, Direito Médico e Hospitalar, seguros etc.
Elton, antes de qualquer coisa, feliz ano novo, muita saúde, paz e felicidade, que Deus continue te iluminando e protegendo.
Digamos que a pessoa tenha diabetes por exemplo, não precise de nenhuma cirurgia, ele ainda assim terá direito a consultas e exames ou nem isso?
O que temos de informação é que em caso de urgência e emergência o que o plano faz é estabilizar o paciente e encaminha-lo para um atendimento no sistema público de saúde, está correto fazer isso?
Desde já agradeço sua atenção e orientação.
Atenciosamente
Junior
Tenho plano da Unimed só tem 3 meses que tenho o plano, na hora da contratação coloquei doença pré existente (obesidade mórbida, hipertensão). Fiz uma consulta e estou em risco grave, com IMC altíssimo. Mas a carência é 24 meses. Qual a chance deu conseguir fazer uma bariátrica pelo plano?
Puxa Doutor, era tudo que eu precisava ouvir. Cancelei o meu plano individual de duas vidas, ( eu e meu filho), à duas semanas, para fazer um mais em conta com o CNPJ do meu irmão. Contactei o corretor e escolhemos um convênio focado mais aqui na zona leste de sp. Preenchi a ADPS sem omitir nada, declarei que o meu filho é autista de grau leve. Começaram a pedir relatórios e exames. Conforme chegava as exigências, eu ia mandando a documentação para o corretor repassar para o convênio. Dia 14/ 06/23 , chegou mais um email pedindo mais laudos e exames. Tudo bem. Tenho quase tudo, pois já era feito nos convênios anteriores. Hoje 15/06/23, saí logo cedo para buscar um relatório de fono do meu filho no convênio anterior. Mas, para minha surpresa, no caminho da clínica, recebi mais um email dizendo que a proposta foi cancelada. Como assim? Estou mandando tudo que estão pedindo. Falei com o corretor, que foi procurar saber o que aconteceu com o convênio. Até agora nada de resposta.Sei que vão criar dificuldades para eu desistir. Se eles inventarem alguma desculpa, como o Doutor falou no vídeo, posso entrar na justiça? Se eu entrar, quais são as chances de ganhar a causa? Estou muito preocupado, pois cancelei o plano anterior por dificuldade financeira e por não estar atendendo bem. Mas não sabia que por meu filho ser autista, teria dificuldade em contratar outro. Desde já agradeço a sua atenção.
Oi! Estou com o mesmo problema! Você conseguiu resolver?
@@gabrielabitschi5735 Oi Gabriela, tudo bem? Olha, com o CNPJ do meu irmão eu não consegui. Eles alegam que eu não sou funcionário do meu irmão e assim não dá para fazer. É uma bela desculpa, pois sabemos que no Brasil tem vários planos com CNPJ que a pessoa coloca várias pessoas que não tem vínculo algum com a empresa. ( Não estou dizendo que seja certo ou errado), mas, é uma forma de eles rejeitarem quem não é do interesse do convênio. O que eu fiz: cheguei em uma administradora que já havia me rejeitado pelo CNPJ do meu irmão e falei: esquece o CNPJ do meu irmão, faz um plano individual só para o meu filho. A moça perdeu até a cor, não tinha mais o que ele pudesse alegar. Mesmo assim ela tentou, disse que não tinha médico avalista no convênio por enquanto. Eu falei: médico avalista para quê? Eu já tenho laudo, meu filho é autista grau leve. Falei que era melhor fazer logo o convênio, pois se eu tivesse que entrar na justiça, além do plano para o meu filho, pediria indenização por danos morais. Assim, acabaram fazendo. Para completar, abri um Mei para mim e após seis meses vou voltar lá para cancelar este do meu filho e fazer um no meu próprio CNPJ. Já falei para eles. Desculpe se me alonguei demais.
No tocante ao Mei que eu abri, eu mesmo fiz em casa pelo celular, sem custo algum, sou vendedor ambulante.
@@sergiocardosodesa7514 muito obrigada por responder! Também sou MEI mas não consigo fazer plano individual pois não encontro operadora vendendo... por isso estou fazendo para mim, meu marido e meu filho... e foi rejeitado mesmo. Tenho certeza q é só por conta do autismo... vou ver se entro com advogado mesmo. Obrigada por responder!
@@gabrielabitschi5735Olha, não sei qual região que vc mora, eu consegui na São Miguel Saúde, aqui na zona leste. Se eu entendi direito, você queria fazer só para o seu filho especial? Tem poucos planos individuais mesmo, mas ainda tem. Como disse, não podem negar a abertura do plano para você. O do meu filho saiu agora, 24/07. Eu com o corretor, não estava tendo sucesso, pois eles não podem fazer nada, eles falam que a proposta foi cancelada e acabou. Eu comecei a ir direto na administradora do plano. Quando eu falei que sabia a lei , o artigo, etc, e se fosse na justiça eu ia ganhar, tudo mudou. Deus abençoe você e sua família e que você consiga. Qualquer coisa que eu puder ajudar, estou à disposição.
Dr, Eu e meu Filho pequeno temos um plano empresarial desde 2021. Nesse primeiro contrato tinha declaração de saúde.
15 meses após estando no plano, pedi um desconto na própria operadora e recebi uma proposta de redução de valores. Uma transformação de contrato.
Mantendo o mesmo plano.
Fiz a transformação de contrato, e nessa nova proposta contratual não tinha declaração de saúde.
Tem 7 meses que fizemos essa transformação de contrato. E esse mes precisei solicitar ao plano autorização de medicamento pra asma. E após solicitar o medicamento recebi um documento da operadora de Retificação de Saúde. Alegam que no quando eu fiz a transformação de contrato, eu tinha doença pre-existente. No primeiro contrato não declarei pq não tinha. Na transformação de contrato já tinha a doença pré existente. Porém, a doença não foi declarada, pq a operadora não colocou na nova proposta contratual a declaração de saúde.
Agora, após pedir autorização pra terapia, eles querem que eu Retifique declarando a doença. Entrando assim com carência de 24 meses. Mesmo estando na operadora há 15+7meses.
Não foi intenção minha omitir doença pré existente. Apenas não declarei pq não me deram a declaração pra preencher.
É correto a operadora fazer uma transformação de contrato sem declaração de saúde, e depois pedir Retificação, só pq pedi autorização de tratamento?
O prazo de carência de 24 meses, se for doença preexistente, conta do primeiro contrato. O mais para dizer algo eu teria que analisar o caso, ok?
Bom dia, dr. Elton... espero q esteja bem!
Tenho plano de saúde da Amil(500 nacional) mais ou menos há 8 anos.
Desde 2018, faço tratamento oncológico e desde 2020, recebo medicação(Kisqali) para metástase pulmonar. O q está acontecendo é q o plano vem aumentando o valor da mensalidade loucamente...
Nosso receio é em um momento começar a ficar inviável este valor. Minha dúvida é a seguinte: o plano pode aumentar o valor das mensalidades do jeito q quiser?
Se eu mudar para uma categoria abaixo, no mesmo plano, eu perderia o direito a medicação q recebo?
Perderia o direito aos exames pertinentes ao quadro existente?
Temos 63 e 65 anos de idade. Meu marido poderia sair do plano atual e fazer portabilidade para outro e eu continuar no mesmo?
Milhões de dúvidas e medos 🤭
Agradeço
Oi doutor, meu filho está sendo atendido por profissionais que o plano indicou quando não havia uma clinica credenciada na cidade onde moro, agora tem, o plano direcionol para outos profissionais dessa credenciada, sou obrigada a fazer essa troca? Meu filho não teria o direito de continuar com os profissionais que já esta?.Essa troca seria traumatica para ele😢
Doutor recebi um seguro por problema renal mas melhorou por um tempo se eu precisar fazer transplante consigo receber novamente ou quanto tempo de carência pra ter direito novamente
Dr, minha mãe tem um plano de saúde a mais de 1 ano , é o segundo ja , antes tinha o da UNIMED , agora ela quer trocar , porem ela tem a doença pré existente , , não tem mais a carência no plano que ela esta , o novo plano teria que comprar essa carencia tbm , assim como uma pessoa que não tem doença pré existente !?
No plano odontológico da amil meu filho pagou o valor total de 1 ano no momento da contratação ele nao teve carência ja podia usar..sera que no plano de saúde pode fazer o mesmo?
Olá doutor, meu filho tem atraso na fala, estava no plano desde dois meses e sempre abordei com os médicos desde 2 anos e sempre falaram que era normal e logo logo ele iria falar aos 3 anos cancelei o plano e retornei agora há 5 meses. O neuro passou para fazer uma RM onde o plano me informou que eu teria que assinar um termo para poder realizar o exame, após assinar me comunicaram que no termo que assinei constava que eu sabia a cerca de 1 ano dessa doença preexistente. Porém até onde sei atraso na fala não é uma doença, ou é? Acabei lendo o termo por cima pois me garantiram que era um procedimento padrão.
Boa tarde doutor Elton!
Acompanho o senhor no programa Mulheres e em outros também. Preciso de sua orientação quanto a carta de permanência. Tenho doença preexistente e no momento estou orçando alguns convênios médicos. Minha carta confirma que sou conveniada desde 2009 no mesmo convênio. Esse tempo posso reduzir a carência no novo convênio no que tange a doença preexistente uma vez que eles solicitam 24 meses?
Apenas portabilidade isenta de carências. Cuidado. Muito cuidado mesmo. Todo cuidado do mundo com isso
Doutor, tive hipertensão a 10 anos atras, hoje nao tenho mais, estou curado, quando for preencher a DS no novo plano que irei adedir, na hora de preencher que se sou portador relacionado a hipertensão posso colocar, a resposta nao, correto ?
Ola doutor. Tive um infarto e coloquei marca-passo
Isto é uma doença pre existente
Meu filho tinha um plano de saude onde estava se tratando de um câncer de esofago, estava quase operando o plano faliu ,e deixou os pacientes sem nenhuma resposta agora precisa de outro plano mas como fazer agora se precisa de carência?estamos desesperados
Existem casos em que a cobertura parcial temporária para lesões pré-existentes pode ser inferior a 24 meses em caso de cirurgia?
Se a operadora concordar…
Bom dia, Dr Elton!
Gostaria de tirar uma dúvida por gentileza! Fiz um plano empresarial por uma coperativa da Unimed, vai está vigente ainda dia 01/01/2024! Estou precisando realizar uma cirurgia urgente, pois sofri um acidente de moto e obtive 4 hérnias de disco antes de fazer o plano! Sou autonomo e não posso trabalhar devido a essa lesão causada pelo acidente que só sera resolvida com a cirurgia! Estou fazendo fisioterapia mais não está resolvendo estou com muitas dores! Quando fiz o plano me falaram que não tenho carência! Isso é considerado uma DLP? No contrato da cooperativa CERCREF que fiz, não tinha nada falando sobre isso! Obrigado!
Toda doença ou lesão que você saiba ser portador é preexistente. Você pode ter cometido fraude ao não dizer. Provavelmente há carência para doença preexistente. Verifique
Boa noite,no meu caso sou dependente do meu marido em plano coletivo empresarial e eles não me deram a declaração de saúde p assinar quando contratamos. Sou obrigada a fazer essa declaração 10 meses após? Tenho doenças pré existentes, porém não me perguntaram antes
Entendo que não é obrigada a preencher agora
Bom dia doutor.
Tenho um plano cnpj mei a 2 anos e 3 meses. Um dos beneficiarios tem diabetes posso fazer a portabilidade?
Ou tenho que esperar 3 anos?
Cada pessoa deve fazer a sua portabilidade. Se uma pessoa declarou doença preexistente o prazo de portabilidade é 03 anos
A operadora pode solicitar exame que fiz há 10 anos atrás, no caso endoscopia onde tinha uma pequena gastrite e hoje não tenho mais
Depende de algumas coisas, inclusive quanto tempo faz que vc entrou no plano
Então, na verdade estou fazendo o plano agora, e solicitaram laudo de uma endoscopia que fiz há 10 anos e uma ressonância de 5 anos
E agora querem que coloco no questionário de saúde que tenho gastrite e hérnia de disco, porém não tenho gastrite, tanto que depois dessa endoscopia nunca mais fiz!!!
Bom dia Doutor! Quero contratar o convênio para passar no medico e saber se tenho algum problema de saude, tenho sintomas e gostaria de saber se tenho algum problema, sou gorda porem nao tenho nenhum laudo medico falando que tenho alguma doença especifica, eles podem negar caso precise de uma cirurgia bariátrica?
Dependerá do seu IMC. Poderá haver carência de 24 meses para doença preexistente.
Dr eu tenho um plano de saúde ha 1 ano e 2 meses e quero fazer agora a portabilidade,posso fazer ou somente quando eu completar 2 anos no plano que estou,e eu já tenho uma doença pre existente mas nao declarei pro plano
Só depois de 02 anos
Meu pai tinha um plano hospitalar, passou mal ficou internado 30 dias e foi diagnosticado com amiloidose cardíaca. Mudou de plano para cobertura total. 1 ano depois de mudar de plano ficou sabendo que iria precisar de um medicamento de alto custo para continuar vivo. Só que existe uma cláusula informado que como ele tem doença pre existente ele não pode processar o hospital solicitando a medicação. Se ele entrar na justiça contra o plano para fornecer essa medicação ela ganha ? Ou essa cláusula é um impeditivo?
Nunca vi esse tipo de regra, só analisando o contrato. Em regra pode haver carência de 24 meses para doença preexistente
Boa noite, Dr Elton! Faz 1 ano que tenho o plano da Unimed. Quando fiz a entrevista da declaração de saúde, eu falei para médica que tinha dado como sujestivo a adenomiose, ou seja eu não sabia ainda se era ou não adenomiose. Mas fiz várias exames e p principal foi ressonância, que mostrou adenomiose e endometriose. O médico sugeriu cirurgia para retirar, pois estou sofrendo com sangramento e dores. O tratamento não surtil efeito. Como a médica do plano falou que teria que esperar 2 anos para realizar a cirurgia. O que fazer nesse caso, pois eu não aguento mais sofrer de tanta dor.
Mas você assinou que tinha um problema? Carência só se quebra com declaração que há risco grave e iminente de morte ou um dano irreparável
@@EltonFernandesAdvogados não assinei. Eles me ligaram, fazendo perguntas.
Boa tarde. Você conseguiu?
Meu marido declarou uma hérnia umbilical como doença preexistente, não sabiamos sobre a carência de 2 anos. Passado 1 ano, a situação se agravou, começou a sentir fortes dores e procurou um cirurgião que fez o pedido de cirurgia, mas a unimed negou dizendo que era doença preexistente, como proceder com a quebra da carência? Preciso que o médico declare urgência com risco de vida? Preciso entrar com uma ação?
Dr, tenho escoliose, vou contratar um plano de saúde como MEI para fazer a cirurgia apos 02 anos.
Se eles apos 02 anos não aceitarem fazer a cirurgia, eu posso entrar com processo?
É causa ganha?
Muito medo, pois é muito caro e nao conseguir seria trágico.
Obrigado
Causa ganha não existe. O que posso te dizer é que após 02 anos não existe mais carência. A partir daí sua chance de conseguir é ótima
Dr para inicio do contrato informando na declaração de saúde sobre a pré existente o plano de saúde pode não me aceitar ?
Não, não pode não aceitar. Pode legalmente imputar carência
Boa noite, Doutor. Descobri um tumor Benigno na coluna há 2 meses e preciso fazer uma cirurgia. O plano não autorizou porque ele disse que é uma doença pre existente que eu omitir pois deveria ter falado de algumas dores que sentie esporadicamente. Tenho o plano a mais de 1 anos e vim de outro que tinha 2 anos.
Mas conforme vídeo seu, dor não é caracterizado como doença pre existentes, né.
Segundo meu relato, eu tenho direito a cirurgia ou eles estão corretos?
Obrigada.
Se não sabia antes de contratar, não é preexistente. Insista nisso
Complicado né doutor as vezes o segurado já cumpriu os 24 meses de carência, o mesmo quer migrar o plano , novamente tem q cumprir os 24 meses na outra operadora
Tem que fazer portabilidade para não ter carência
@@EltonFernandesAdvogados os planos empresarial estão dificultando a portabilidade
Boa noite, eu ja fiz 2 cirurgias cardiacas. E tentei trocar de plano recentemente, não me aceitaram. O que devo fazer ?
Portabilidade
Ola, no caso de cálculo renal onde eu já fiz a cirurgia, hoje não tenho mais , mas preciso colocar que tenho?
Em tese, precisaria colocar que teve, que já operou
@@EltonFernandesAdvogados mas entro no cpt?
@@JulianaOliveira-po6tw irão colocar, mas eu entendo que se algo ocorrer, sendo grave, pode buscar afastar isso
Tenho hérnia de disco tenho indicação de cirurgia posso fazer um planos .essa carência no meu caso seria de 24 messes ?
Sempre 24 meses
Se eu te ho suspeita de uma doença, mas não tenho laudo, conta como pré-existente?
Se não sabe, não é tecnicamente preexistente
Eu posso pagar o tempo de carência. Antecipar as parcelas e obter o serviço sem problema ?
Isso se chama “agravo”. O plano poderia cobrar um valor tão alto que, na prática, minha resposta é “não, na prática não é possível”
Preciso do formulário paravvalores te preencher os dados para cadastro do plano de saúde por favor eos😢
Não entendi
Eu contratei o plano declarei tudo que eu tive depois de 6 meses descobri que tinha uma doença o plano alegou que era doença pre existente sendo que eu não sabia agora se recusa a fazer a cirurgia se o próprio médico demorou para descobrir o que eu tinha isso e muito injusto não sei o que fazer 😢😢
Procure advogado especialista para lhe ajudar
Eu queria fazer um plano para operar com urgência a coluna cervical. Como se procede numa doença pré existente?
Eu ja tenho laudos...
02 anos de carência
@@EltonFernandesAdvogados Deus lhe abençoe por me responder...Inscrita! Muito obrigada 👏👏👏❤Eu posso declarar o meu problema urgente da coluna cervical (operação) no contrato do serviço ?
@@AnaPaulaSantos81-. pode, só terá carência, mas pode
@@EltonFernandesAdvogados muito obrigada por me responder. Deus te abençoe!🕊🙌❤