កិច្ចសន្យាខ្ចីប្រាក់ Microsoft Word 2010

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
rrrsss
កិច្ចសន្យាខ្ចីប្រាក់
ខ្ញុំបាទឈ្មោះ..........................ភេទ..........អាយុ...............ឆ្នាំ ទីលំនៅបច្ចុប្បន្នភូមិ..........................
ឃុំ/សង្កាត់.................................ស្រុ/ក្រុង...................................................ខេត្ត...................................
មុខរបរ..........................................................។
ខ្ញុំបាទបានព្រមព្រៀងខ្ចីប្រាក់ពីឈ្មោះ..........................................ភេទ.............អាយុ...........ឆ្នាំ
សញ្ជាតិខ្មែរ ទីលំនៅសព្វថ្ងៃភូមិ...........................................ឃុំ/សង្កាត់......................................ស្រុក/ក្រុង
..........................................ខេត្ត...................................នូវចំនួនទឹកប្រាក់...............................................
(.............................................) នៅថ្ងៃទី.............ខែ...........ឆ្នាំ២០២....... ដើម្បីយកទៅប្រើប្រាស់
........................................................................។
ខ្ញុំបាទ ត្រូវទូទាត់សងវិញនៅថ្ងៃនៅថ្ងៃទី............ខែ.......ឆ្នាំ២០២........ហើយការប្រាក់ចំនួន
....................... ក្នុង១ខែ។
ក្រែងពុំប្រាកដ យើងខ្ញុំសូមផ្ដិតស្នាមមេដែស្ដាំទុកជាភស្ដុតាងសម្រាប់ផ្លូវច្បាប់។
ធ្វើនៅ..................,ថ្ងៃទី...........ខែ............ឆ្នាំ២០២.......
សាក្សី ភាគីម្ចាស់ប្រាក់ អ្នកខ្ចីប្រាក់
................... ......................... ............................