一字之差引發的空難，機組卻錯過許多挽救機會｜黑盒子錄音還原飛虎航空66
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- čas přidán 30. 07. 2024
- 1989年2月19日
一架波音747貨機準備降落當時作為吉隆坡主要機場的 - 梳邦機場
然而 原本正常的飛行
隨著高度越降越低 機組與航管的問題也慢慢浮出水面
首先是清晨的濃霧
讓飛行員失去地面參考物
接著是與航管的溝通不良
而航管卻又亂叫地面的定位點
讓機組不知道該設哪一個
最後 在一個關鍵的“descend two four zero zero"後
飛機墜毀在距離跑道頭15公里的位置
----------章節----------
0:00 開頭
0:55 起飛準備
2:28 “KL" NDB
3:37 一切正常
6:38 下降高度
7:35 糟糕的溝通
9:56 2,400英呎與400英呎
10:55 混亂的駕駛艙
12:43 最後機會
14:42 墜毀
15:06 GPWS
15:47 飛虎航空的飛安紀錄
16:28 事故後改善
----------參考資料----------
維基百科（中）：
zh.wikipedia.org/zh-tw/飛虎航空66...
維基百科（英）：en.wikipedia.org/wiki/Flying_...
黑盒子錄音資料：
• CRM Concepts video Fly...
其他資料：www.code7700.com/case_study_f... - Hry
沒想到磁片需要特別介紹，這小子年紀真的跟我差太遠了XD
以前就聽說two和 to差別，造成一架飛機墮毁，原來就是這架飛機。
竟然聽到GPWS還不反應
太誇張了吧訓練哪裡去了
還有哥布林最近這兩部竟然把3D技術用了進來，水準快跟空中浩劫一樣啦
這起空難是負面教材，但是哥布林的影片倒是很多空難youtuber的正面教材XD
太讚啦！！
你说话好好听😂
針對空難片（因為加3D進去真的很讚，我自己也是個小小航空youtuber，看到這樣影片真的覺得很厲害）
應該說機長比較專注在進場程序那邊吧？
但是聽到警告不反應也太誇張.......
當年這件事我只有7歲，事發地點距離我老家只有十幾公里，好一段時間大人們議論紛紛，而我只直到大概有關於飛機的大事發生，直到十幾年後，才知道當時竟然是嚴重墜機事故。
你好 我是來自馬來西亞的觀眾 ，1977年在馬來西亞 發生了一件日航空 715空難。但是真的不多人有做過相關的內容，貌似是日航傷亡第二嚴重的事故 僅次於日航123
日本航空715號班機（JL715，JAL715）是一班由東京經香港、吉隆坡飛往新加坡的定期班機。1977年9月27日，一架編號為JA8051的道格拉斯DC-8執行此班機，在吉隆坡降落時墜毀，導致34人死亡，45人受傷。由於日本赤軍事後一天劫持了JL472號班機，日航陷入同時處理兩起事件的焦慮
9月27日，JL715號班機從羽田機場經香港飛往吉隆坡和新加坡，在啟德機場起飛時載有69名乘客和10名機組人員。飛機接近吉隆坡時正處於惡劣天氣之中，在向梳邦機場15跑道進近時降至最低下降高度以下，在距機場7.7公里處一座高80米的小山上墜毀，8名機組人員和26名乘客死亡，其餘2名機組人員和43名乘客受傷。
遇難者的遺體被埋葬在吉隆坡的日本人墓地。（一直到今天每年都還會有日本人來到馬來西亞祭拜這些遇難者）（墜落地點不太清楚由於距離事件發生的時候太過久遠了，當地估計已經被發展起來了） 據了解是靠近 sungai buloh elmina
事故的起因是當天吉隆坡天氣狀況不太好 機長在看不見跑道的情況下降至最低下降高度以下，繼續操縱飛機下降，直至撞地。而當時飛往吉隆坡的飛機大多處於等待航線，準備進近。
失事班機的副機長當時亦未能指出機長在操作中的失誤。
一样
1977年發生了很多空難，有不少是被日本赤軍劫機的事故 比如 日航Jal 472 和 馬來西亞航空653號班機
馬來西亞航空653號班機是一架波音737-2H6，在1977年12月4日遭到日本赤軍劫機，並於馬來西亞柔佛州丹絨古邦墜毀。這是馬來西亞航空首宗導致人員傷亡的事件，機上93名乘客和7名機員無一倖免。馬來西亞航空653號班機到達巡航高度後不久就被劫持，劫持原因和墜毀的過程到現在仍是未解開的謎團。
早期國際航空業的風氣很不好 許多機組員 都是從軍職直接轉任或直接由軍職退人員組成 人員訓練上也秉持學長學弟制的強勢威權文化
這情況直到CRM管理制度出現並成為航空業推舉的遵循標準後 才逐漸改善
满级科普/讲解
當時的日本機長是在距離跑道大約7公里時，因為視線不佳而私自降到750ft。這影片裡飛行室裡面的三人則是在視線沒有太差，且飛機距離跑道幾十公里遠時，就敢把飛機降低到400ft(即便是聽錯指令)。
看到對GPWS警告毫無反應的飛行員真的令人震驚，系統的發明就是在這種時候能拯救生命，一直以來的訓練就是為了讓機組能夠以最快的速度反應，以最快的速度脫離危險。遺憾的是，在這起空難中，機組沒有在意這個本來可以讓他們脫險的警告，否則結局或許會完全被改寫。
最後一如繼往的讚嘆哥布林的空難模擬！
人是需要一定的反应时间的。在这种意想不到的时候，听到pull up首先应该是感到惊奇和意外，需要更长的时间理解当前的状态。
@@cheng-gangwang1557他們沒有驚奇，而是忽視
而且機師訓練那麼久就是為了這件事情你在講普通人…
@@cheng-gangwang1557 GPWS警告就是叫你不要再想立即拉升, 還要驚奇意外理解就是不合格
@@user-yt2xu9uq2g 可能會驚訝預期外響起的迫近警告吧，但他們整個完全無視欸，哪怕是外行人來看都覺得很傻眼...
他们应该是觉得GPWS误报，那个年代EGPWS数据库里有时会因为资料不全或者lose gps signal而误报，比如波兰总统空难。他们可能觉得自己在400以上就是绝对安全的。
聽到「軟碟」驚覺哥布林真的是年輕一代XDD 嗚嗚我們老了，居然歷經過用3.5磁碟片存圖存文ㄉ時代
加油哥布林，很喜歡你ㄉ影片！
真的 以前還要去熊貓貼圖區 找貼圖 存在磁片裡 一次只能存一點點
現在連說Syquest 44/88，ZIP driver，MO disk，都沒幾個認識。。。
看到特別介紹說明3.5磁片的瞬間，才意識到對於新的世代這個已經是「歷史文物」等級的存在了，備受震撼啊
我更惨，用过5”软盘，也见过纸带穿孔程序，更有甚者我还有一台手摇（机械式）计算机。。
你的影片越來越好了，實現夢想的路上，加油。
2700 -> 400 ...這都不驚覺有問題，我覺得機組的經驗真的太差勁了。
聽到近地警告還沒反應，這訓練感覺絕對有問題
和塔台沟通的问题更大
可能跟长风哥说的波兰总统专机坠毁一样，进场时以为是“误报”
自信點把感覺去掉
@@user-zy1tw2sv1v 都很嚴重。
空難會發生大多數都是因為每個環節的failsafe都沒發生作用。
重點好幾部空難影片都有地面警告 可是機組都不理
Thanks for doing this research! Im from Malaysia （who born after 1989, I never heard of this accident! Again another top-notch video!
這讓我想到以前看到的影片，中國國航的機師根本聽不懂 JFK 航管的英文，然後自說自話持續在地面滑行，後來某次要從歐洲去中國大陸出差，我打死不搭國航，寧可自掏腰包搭 KLM，後來回到公司我把那則 YT 影片放給主管看，主管隨後允許我報銷機票錢。
中國飛行員普遍英文很low ，老的更是全不懂。
看到这一条就突然意识到，这其实是一个很严重疏漏。中国塔台都是用中文交流，平时根本没有说英语的机会（海航好像是强制说英文），在出现紧急情况需要用英文交流时，很有可能会出问题。只是可能一些常飞国际航班的飞行员会相对好一些吧。
@@youtubechangemynamewhy 是的，如果我坐国际航班，尽可能选目的国国际航空公司；同时现在我也不选择任何美国的波音机型【资金运营和安全管理疏忽，已经累计到一定的高出事故率节点了，我可不想冒险死】，只选择欧洲的空客飞机系列；
軟盤軟碟…天啊已經需要特別介紹了😂😂😂
"軟碟", 從沒聽過軟盤
台灣通常叫磁片或磁碟片吧，突然覺得自己老了
我年代叫做3.5磁碟片😅 但大家都知道在講什麼東西⋯對吧⋯⋯⋯⋯⋯
大陆就把这个叫软盘😂
3.5和1.44，都只有幾mb的存量，讀取速度超級慢。現在主機板都沒有IDE介面和那個電源頭了，想裝起來復古一下還頗有難度。
沒想到會看到"軟碟"，以前這個叫磁碟片、磁碟機，上學的時後在電腦課要學習怎麼使用，時間真的過好快，我也變成舊時代的人了...
機師最怕聽到的聲音：pull up
那就赶紧拉升啊
語氣問題，第一次2700英尺沒有聽錯，因為decend / two seven zero zero很明顯是連在一起，第二次2400 decend two / four zero zero的two跟decend連在一起了，航管的頓點在two後面聽起來就不像跟400連在一起，所以機組聽錯了。不過為什麼機組沒有進場單？
Interesting video! 😀🤘🏼
點到之前的影片 真的是變聲過程全紀錄欸😂
已經有光追了嗎 好可怕的進化速度
再來一兩個月,我可能要用VR才能完整體驗哥布林的作品了
下年要用vision pro了
塔台少講了一個介詞-to，應該講成Descend to two four zero zero，少一個to配了四條人命加一架747。
用法其實沒錯，航空英文都是直接Descend xxxx
先点赞再看
最好的說法是
twenty four hundred
或是two thousand four hundred
這樣就不會搞錯！
結果一字之差....😢
而且機師本來也有打算復飛的
那个句子如果塔台是说"descend to two four zero zero"和to发te，估计不会听错
而且即使没听错descend two four zero zero文本意识思是下降2400而不是下降“至”2400
野生的google小姐機長
標準radio phraseology 是descend and maintain two thousand four hundred. 航管最後許可的進場高度不會低於final approach altitude, 通常不少於1500英呎。 400呎？ 怎麼會對？3個飛行員都沒發現？
@ravenanten300 就因为two和to同音导致这场事故，塔台没加to，可机组就误听到有to
@@youtubechangemynamewhy 可败在那个塔台英语不好不太会这样讲
磁碟片跟磁碟機居然要特別介紹，這是我高中電腦課一定會用到的東西(要用磁碟開機片開機)，我這45歲大叔真的老了...🥲
額外分享一點東西
軟碟應該是中國內地的翻譯
港台地區一般稱為磁碟，floppy disk
目前繁中Windows內部分應用程式仍沿用磁碟這一名字：如 磁碟管理
至於磁碟這個東西，其實並沒有完全走進歷史喔，只是他的使用場景完全離開消費級產品的舞台，現在只存在於企業級的使用場景了
知道磁碟的都有年紀了😂
内地用软碟估计是更容易理解英语用语，原文floppy disk，floppy松软的+disk磁碟=软碟
@@user-zw6tl3xz7z 就單純是翻譯習慣不一樣，內地通常採用直譯法，港台一般採用意譯法。
舉個有名一點的例子
Fantastic Beats and Where to Find them
港台翻譯 怪獸與牠們的產地
內地翻譯 神奇動物在哪裏
@@tyl597 所以我表达意思跟你差不多，一个直译一个根据语境翻译
看到哥布林唸軟碟就知道他對這個東西的不熟悉，我才發現我真的老了…😱我是1999年出生的，磁碟對我的記憶也是小時候可以把電腦主機當太空船的玩具（磁碟機的插槽那邊通常會有個撥片），然後磁碟機的金屬片那邊可以拉，以及長大後，比較老的電腦都有那個插槽，而且只是拿來積灰塵的而已🤣🤣
我家還有MAC專用框藤的40 MB 外接式SCSI硬碟，請注意，只有40MB。
400尺高度指示已經接近決定高度，一看就知有問題，航管怎會給這種高度，機長不覺得有問題嗎
关键是机长没有重复, 前面的都重复了, 空管不觉得奇怪吗? 丫的英文啥水平自己不知道吗?
要駕馭一架龐然大物的飛機而且能夠安全起飛與降落，真的不容易。
好懷念小時候的磁碟片💾😂😂😂（重點誤
超好看，不知道誰會管影片裡的是不是貨機。
沒聽說過能給下到400呎的clearance，機長是那竹竿子打棗出身的嗎？
值得欣慰的是只有機上的四人遇難並且沒有波及到地面的民宅😊
👍 我個人認為機組員犯了二個決定性的錯誤！1. 塔台已經明確告知（我想飛航公告也一定有公告註明）ILS信標台故障、為什麼機組員還一直在ILS信標信號接收予否問題上打轉？2. 塔台已經明確告知使用ADF進場、為什麼機組員在得到許可後為執行ADF的進場圖執行進場提示的程序？3. 執行ADF進場時的「Decision high & Mission approach 」都沒有特別做提示嗎？這是那麽重要的程序！註：況且：全世界所有的飛行輔助設施只要是故障、都要執行公告程序、此外在修護完成後也要使用「航測機執行一個標準的飛行檢測、在測試合格後公告實施後才能真正有效使用！至於塔台與機組人員的通話程序、我認為不是真正的事故主因！
原來你就是最近很紅的哥布林
所以三個人都不覺得響起近地警報有甚麼奇怪的，直到最後一刻副駕駛才在想3064勒為什麼只有100英呎@@？
我覺得因為夠低雷達高度計開始運作並顯示高度,他那時才看到.
不太能理解為啥出現在空中浩劫的一眾案件的機師都不理地障警告，縱使是誤報拉升最多多繞一圈
大多數的空難都是人為因素
這些人為因素很多都是機長跟儀器的對抗
因為理地障警告的機師通常不出現在空中浩劫裡面
那個"我也不知道Pull up是什麼意思"案例真夠經典的.
@@HOBAWang這樣還能開飛機真的很神奇
@@Musashiwith46gun 因為飛機語音沒有用俄語或中文...(認真)
哈哈哈
我們是稱「磁片」啦
我因為演奏Electone的關係
家裡還有兩大盒呢
好欸 新影片
E
E
F
E
E
to和two真的是太悲惨了，一定要标准化啊
哥布林，你有空可以做一期关于你对P3DV6 和MSFS2024 的看法吗，顺便说说MFS会不会跟 P3D 合作
Floppy 到dvd , 中間還有10到20年是cd-r/cd-rw主導的.....其中前半還有半廣泛使用zip drive的時間....
還有對話subtitles 由4:40開始有错......
本人就住在梳邦，那个山丘的周围全是住宅跟商业区，而且还是人口密度很高的地方诶
1989年，坠机地点蒲种，那个时候的蒲种还没有那么多住宅区对吧？
@@robertspierre當年也蠻多的，畢竟那邊也很多kampung，不過這個地點剛好沒人
早安
這件事告訴我們
英文要學好
747也太常出事了吧w
因為以前747很多ㄚ
其實to有時候會發te的音
@@derchang3522 可是塔台似乎從一開始就把"to"發"吐"的音了
@@Mike-qs3qq 所以是 有時候（應該說有的人），不是每個航管或機師都習慣這樣唸的
@@derchang3522並沒有…… ICAO現行已有規定standard phraseology，用奇怪的發音反而會引起誤會。
不知道数字那里有没有更改 two four 和 to four
那個b747 的PULL UP! 讓我想起JAL123
沒看過軟碟的，可以找一下各軟體的存檔圖示，他只剩這樣了
我记得了，这起空难也是为何机场必须换成空间更大的Sepang Airport 了
可以拍復興791嗎？
为什么不用twenty four hundred?而是用two four zero zero?很容易混淆
Floppy Disk (磁片、磁碟、磁碟片)
哥布林說的是國外的稱呼
空管2400高度的表述不規範，當然有問題。離譜的是，機長聽成400，也差太遠了吧，不撞地才怪。就算空管口誤說成是400，機長也應該知道一定是錯的，應該馬上再次詢問高度確定其正確。另外，照理降落程序都是事先都確定好的，怎麼要降落時才去設定高度，不怕忙中出錯嗎
機組本來預期中是開著ILS瞄好標記輕鬆降落的,結果到現場才發現什麼都沒有要自己來.
機上應該是有該機場降落單(紙本)可以查詢細節,出發前飛行計畫也有看過,不過都很近了臨時才發現沒ILS要換全手動,應該挺混亂的.
至於2400還是400,航管的指示是絕對的,雖然應該是想想不對勁的東西但他們當時大概忙著找信標沒空去想吧.
機長有回塔台：OK, four zero zero.
但這邊塔台沒有再回覆糾正也很奇怪，不確定是塔台沒聽到還是沒注意聽。
你可以拍烏柏林根空難嗎？
7:54 和航管溝通時有講到33跑道的ILS不能用嗎？
first time seeing english captions
AI 以後會取代這一切的麻煩事
NDB真的很是很老的進場系統欸
躺床看這集搞得想像在體驗失事現場
要怎麼區分two和to？
最近淘寶的飛機執照係咪減價到好便宜
你看我等了2分鐘就上片了
更新還是很快的啊～
不過我白頭髮怎麼長了出來
大家可能會想機組很離譜，但人在極度疲勞底下會有什麼反應很難預測。本班飛機墜毀在清晨六點半左右，大概五點半從新加坡起飛，可能兩點半機組就起床準備報到，如果機組沒有管理好睡眠，執勤時處於極度疲勞狀態，那之後對警告、高度都沒有反應也不奇怪。有研究顯示極度疲勞駕駛跟酒駕差不多，所以疲勞管理在航空業也相當重要。
班又不是前一天才排的
照你的說法夜班通通停飛算了
主副駕聽起來都很清醒
問題在溝通跟危機意識不足
@@imallen175 的確～所以才說睡眠管理沒有做好也是機組的責任
突然有一個想法 這些機師連吉隆坡機場降落如此失敗 如果沒有發生事故 在中停後飛到啟德機場降落時 說不定會在九龍市區墜毁
這起空難希望不會發生第二起
英语里 to 和 two 两个常用同音词太容易混淆了。航空也应该使用一个新的词来替代two，类似中文无线电里使用“两”来表达“二”，英语里用niner替代nine一样。比如把2400读成 second four zero zero，如何？
不能，因second 也會用到其他地方，其實to two 要分不難，正常機長也會複述數字來確定，只能說...機長及控制塔有不專業地方，而且英語很難，才弄成意外。
@@jng4348 嗯，确实啊，second也是多义词，也会混淆。“2秒”说成second second就热闹了。英语咋这样啊？
Second這個字的意思是"第二個", 所以沒辦法用你說的方式來使用。Hour是標準計時單位，minute是hour之下的第一個小單位 (minute這個字念成my-newt就是"微小"的意思)，second 是"第二個"小單位，也就是秒。
@@solargo11 用second代表two又跟秒混淆了，英语多音词可是真要了命。
4:44的good morning
翻譯成再見了😂
是什麼三寶機師會無視pull up警告???????????
因為落地前一刻什麼都不太對,大家那時都正在忙.
看起来不是英文的问题，而是吉隆坡塔台看起来不依照规定发音导致的问题
姑且不論溝通上錯誤把2400ft聽成400ft，我以為400ft其實接近於即將觸地前才會降到那麼低，但問題是飛機降低到400ft時，其離跑道距離至少還有幾十公里遠。機上幾個人神經都那麼大條嗎？
你沒有待過駕駛艙對不對？
首先，那是夜間飛行，根本看不到東西。其次，他們撞在山坡上不是平原。
人们制定语音通讯规则时为了纠错也是煞费苦心。Phonetic Alphabet对字母已经做了足够的区分，数位与数位之间也把nine念作niner来跟five区分开，不过数位与其它单词之间的混淆仍然留下了隐患。
Two作为digit，与作为preposition的to可能混淆。
One与won，three与tree，four与for……都还是留下了混淆的可能。不幸的是to、for这样的preposition都是高频词，所以规范用语通过特定的语序、区隔等机制来避免二义性，仔细想一想，这是把人类的大脑训练成了一个强容错的字符串解析器，这背后其实有数学的功劳。
如果你寫的是真的，應該唸成 oner twor threer , 4就標準了🤣🤣
@@youtubechangemynamewhy Then you'd be appending a redundant syllable to each of these words making them actually less distinguishable than they originally were, also costing more time to say them.
還有人敢做也是很厲害
一看到哥布林打飛機，我們就會來看，小小的不錯
哥布林的声音成熟了！
飛機撞上的一刻把嚇死了謝謝
为何那些机师听到pull up都会无动于衷？
才子!
沒有ILS幫助降落, 機師就會手忙腳亂, 塔台與機師溝通也會出問題, 結果就出事
問一下，為什麼塔台沒有提醒他們高度下降太低呢？塔台不是也要一起監控每架飛機的高度嗎？
很多機場設備比較簡單，雷達只看得到位置，高度仰賴駕駛員報告
@@pohsuchen1 了解
@ravenanten300 哥，別激動。我就是不懂才發問呀~
最后一句话：I got 100 feet on this sh*t…
说到软盘💾想起了很远的记忆……我家里还有几张软盘，我爸爸以前工作的时候用的，但现在没有软盘机也没人知道怎样使用它们😂
幸好只有機組人員在,呼
2400 400差多了😮 太可怕了
願逝者安息🙏
可以做環球航空800號航班嗎
為何航管一直沒有發現他們下降到400英尺呢? 記得航管都會確認飛機的航向跟高度，以確保不會有錯誤的判斷。
一個奇怪的地方是 當航管說出下降到400英尺時 理論上負責通訊的機長 應該要複誦一次 好像也沒聽到?
不然應該會發現雙方認知不同
也許搭台沒有配備雷達
會不會是當年的那地方的設備水平還沒辦法從塔台判斷飛機高度？
@@CESIAWOLF 我比較偏向馬來西亞塔臺人員也有問題
影片 2:49 進塲系統故障，改用NDB. 可能NDB 只顯示航空器方向，没有顯示高度。
如果有个夜视仪也不会死对不对，如果因为有雾那也是命，可单纯因为黑看不见这死太冤了
可能按照当时的速度已经拉不起来了
是什麼讓機長 如此相信塔台
❤确实！ 报的音是to 而不是two
飛行高度過低是，塔台不會發現嗎？
1:58 當在科普什麼是軟碟的時候 發現原來我老了
可是塔台的英文很不標準，聽起來很不舒服
为啥没有read back？如果read back了ATC也会听到four hundred 和 twenty-four hundred区别
有16分鐘以上，你各位可以看到爽了
我最喜歡哥布林的影片
怎么可能出现重名的区域？这是低级到不能再低级的错误了。
軟碟機 我還以為你要工商了哩 現在看片片已經不用DVD了 用線上影音平台就可以租片片了
CRM管理的典型反例
說二十四百就不會有誤會了，真的哭
可以做法航4590空難事件嗎
马来西亚航MH370号空难
為啥飛行模擬遊戲，沒有這些劇本讓玩家面對?!