Chào bác Hùng. Em cũng là điều dưỡng và rất ấn tượng với các bài viết và các case lâm sàng mà bác chia sẻ Em theo dõi bác cũng từ khá lâu. Nhưg từ sau đợt dịch Covid e ko tìm được fb của bác nữa. Bác ko còn dùng fb nữa ạ?!?!!
Chào anh Hùng, anh cho em hỏi nếu như BN phản vệ độ 3 vào với mình mà HA ban đầu cao sẵn (Ví dụ khoảng 170 180 mmHg) thì mình có dám truyền adrenalin ngay ko ạ? Nếu truyền Adrenalin vào HA cao hơn nữa (Ví dụ lên 200 mmHg) thì mình xử trí như thế nào ạ, có cần cho thuốc hạ áp đi kèm ko ạ? Em xin cảm ơn anh
Phản vệ kèm huyết áp cao là một trong những trường hợp khó, bởi nó không điển hình. Tuy nhiên huyết áp cao cũng là một dấu hiệu tiên lượng tốt, vì bệnh nhân chưa vào sốc, nên bác sĩ có thời gian thu thập thêm các dấu hiệu lâm sàng và phâm tích thông tin trước khi đưa ra chỉ định : Có một số điểm cần lưu ý 1. Bệnh nhân có thực sự tăng huyết áp hay không ?! Thường mạch nhanh, bệnh nhân kích thích bứt rứt, gồng cứng, co giật, hoảng loạn (do khó thở/rối loạn tri giác) huyết áp đo động mạch cánh tay sẽ không chính xác - có thể bệnh nhân không tăng huyết áp thật sự, cần ổn định bệnh nhân trước rồi kiểm tra lại, bác sĩ trực tiếp đo, có bắt mạch quay khi đo, đo đảm bảo đúng kỹ thuật 2. Một số bệnh nhân có bất thường giải phẫu hệ mạch (cướp máu động mạch dưới đòn, phình động mạch chủ, hoá xạ trị gây xơ hoá mạch máu …vv) huyết áp 2 tay khác nhau (chênh lệch huyết áp 2 cánh tay) - cần đo đối chiếu cả 2 tay 3. Bệnh nhân phản vệ nhập viện huyết áp cao nếu có phù nề đường thở nên ưu tiên xử trí Adrenaline tại chỗ : Khí dung Adrenaline trước khi truyền/tiêm bắp 4. Phản vệ với thuốc cản quang có chưa gốc iod có đặc điểm là gây tăng huyết áp rất cao (anh đã có clip chia sẻ về trường hợp mày rồi). Khi xác định nguồn gốc dị nguyên gây phản vệ là thuốc cản quang bắt buộc phải truyền Adrenaline dù bệnh nhân có tăng huyết áp 5. Trong đa số trường hợp phản vệ Adrenaline khi vào cơ thể sẽ nhanh chóng bị tế bào mask và phức hợp miễm dịch trung hoà - nên Adrenaline vào lòng mạch chưa kịp tâc dụng lên các thụ thể tim mạch thì đã bị trung hoà hết rồi - nên bệnh nhân sẽ có xu hướng ổn định dần rất ít khi tăng nhịp tim và huyết áp - nếu diễn ra cần xem lại liều và đường truyền (đôi khi điều dưỡng đẩy đoạn dịch có sẵn trong dây nối vào quá nhanh) 6. Xử trí tăng huyết áp trong phản vệ nên ưu tiên giãn mạch (Nitroglycerin truyền tĩnh mạch liều thấp) hơn là các thuốc hạ áp đường uống rất khó kiểm soát, nếu không có Nitroglycerin truyền tĩnh mạch nên sử dụng chẹn kênh calci
E từng gặp 1 ca phản vệ thuốc độ 3 có rít thanh quản nhưng may chỉ dùng 1 liều tiêm bắp và 1 liều tĩnh mạch tổng hết 1 ống adre mà bệnh nhân ổn định được, không cần dùng đến truyền adre a ạ
Hiện không sử dụng Adrenaline tiêm tĩnh mạch dù pha loãng do lo ngại tác dụng phụ trên tim mạch, thực hành lâm sàng không có liều cố định, điều trị cá thể hoá và theo dõi sát vẫn là tối ưu nhất cho bệnh nhân. Thực tế dị nguyên là thức ăn thường gây phản vệ dai dẳng và tổng liều cao hơn các dị nguyên khác
Chào anh, em là Bs cũng làm khoa cấp cứu. Anh cho em hỏi 1 số vấn đề về xử trí trên bệnh nhân này. 1. Dịch truyền đẳng trương như NaCl 0.9% thì theo phác đồ truyền nhanh 10-15ml/kg nhưng em thấy xử trí thì cho truyền tốc độ chậm (XXX g/p), vậy khi nào thì nên truyền chậm như vậy ạ? 2. Các thuốc khác như methylprednisolone cũng như diphehydramine cũng không dùng, dù bệnh nhân có triệu chứng da niêm như ngứa. Em vẫn nghĩ đầu tay là adrenaline và thực tế lâm sàng bệnh nhân giảm triệu chứng nhiều khi không cần dùng 2 thuốc còn lại. Vậy thì khi nào anh sẽ dùng 2 nhóm thuốc còn lại. Em cảm ơn.
2 câu hỏi của Bs khá hay và là cũng là thắc mắc của nhiều Bs khi thực hành lâm sàng : (1) Về vấn đề sử dụng dịch truyền tinh thể : Bản chất của phản vệ là “dòng thác” kích hoạt liên tiếp các cytokine do sự phá vỡ tế bào mast . Hậu quả của chuỗi kích hoạt này gây ra một loạt các triệu chứng : Hồng ban, mày đay, đau các tạng, tiêu tiểu không tự chủ …vv Mà hậu quả nghiêm trọng nhất là tăng tính thấm thành mạch gây thoát quản (dịch thoát từ lòng mạch vào khoảng kẽ) gây giảm thể tích tuần hoàn. Vậy trong cấp cứu phản vệ dịch truyền ít có ý nghĩa (vì truyền vào thoát ra khoảng kẽ hết). Dịch truyền chỉ được sử dụng cùng lúc hoặc sau khi sử dụng Adrenaline và nên sử dụng thận trọng (vì tác dụng chính thì ít mà nguy cơ quá tải dịch thì nhiều). Trên bệnh nhân cụ thể ở trên mình đánh giá có bệnh nền và nguy cơ tim mạch kèm theo chưa được khảo sát, khám dấu hiệu thoát quản (phù kín đáo) chưa rõ ràng nên sử dụng dịch truyền thận trọng. BN Huyết áp rất ổn (chưa thoát quản). Trường hợp BN sốc nặng thì dịch truyền sẽ cân nhắc và tối ưu cao phân tử hơn là tinh thể. 2. Corticoid và anti H1 chỉ có vai trò trong dự phòng sốc pha 2 (Không hề có tác dụng trong phản vệ nặng - độ 2 trở lên). Hai thuốc này sẽ được dùng vào thời điểm vừa ngưng Adrenaline : Ở đây bệnh nhân có tiền sử Hen/COPD có sử dụng giãn phế quản và corticoid nên cân nhắc sử dụng Corticoid vì nguy cơ suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng bệnh viện cho bệnh nhân. Anti H1 thực tế rất ít có tác dụng nên cũng không cần quan tâm. Còn 1 vấn đề cần lưu tâm nữa là điều trị theo tác nhân. Với tác nhân thuốc, dược phẩm thời gian bán huỷ kéo dài bệnh nhân tái sốc dai dẳng nên sử dụng corticoid nhằm dự phòng sốc pha 2 cho bệnh nhân. (*) Phác đồ là 1 chuyện : Nhưng cá thể hoá từng bệnh nhân cũng rất nhiều vấn đề …
Với trường hợp bệnh nhân ntn này, nếu phù nề đường thở nhiều quá gây khó thở suy hô hấp mà đã truyền liên túc Adre và khí dung adre mà ko cải thiện thì có chỉ định mở khí quản, hay dự phòng đặt nội khí quản ko ạ . Em cảm ơn anh nhiều ạ.
Nguyên tắc trong cấp cứu phản vệ phải theo sát bệnh nhân, trong clip bạn có thể thấy gần như tất cả nguồn lực trong phòng cấp cứu đều phải tạm ngưng các công việc khác để tập trung cấp cứu duy nhất bệnh nhân phản vệ, clip cập nhật từng phút. Phù nề đường thở rất nguy hiểm, nếu bệnh nhân không đáp ứng bắt buộc phải mở khí quản cấp cứu, mở khí quản ở khoa cấp cứu thì cũng không phải việc gì khó khăn, lưu ý là phù nề đường thở do phản vệ thì không nên cố đặt nội khí quản làm gì vì đường thở chít hẹp đặt ống cực kỳ khó
1 ca ls rất hay , rất thực tế, thanks Doctor, tôi học hỏi được rất nhiều từ những videos của bạn.
Cảm ơn anh rất nhiều ạ
Em cảm ơn anh đã chia sẻ ạ.
Cám ơn anh đã chia sẻ ca lâm sàng rất hay, lâu lắm rồi mới thấy Bác Hùng ra video
Dạo này bác đi đâu mà k thấy ra vedeo v a
Chào bác Hùng. Em cũng là điều dưỡng và rất ấn tượng với các bài viết và các case lâm sàng mà bác chia sẻ Em theo dõi bác cũng từ khá lâu. Nhưg từ sau đợt dịch Covid e ko tìm được fb của bác nữa. Bác ko còn dùng fb nữa ạ?!?!!
facebook cũ bị bay màu rùi e ơi, facebook mới đang sử dụng là “Đốc Tờ Căn Bếp” nhé (^
@@KitchenDr e sẽ tìm và gửi lời mời kết bạn với bác mong được bác accept ạ
Chào anh Hùng, anh cho em hỏi nếu như BN phản vệ độ 3 vào với mình mà HA ban đầu cao sẵn (Ví dụ khoảng 170 180 mmHg) thì mình có dám truyền adrenalin ngay ko ạ? Nếu truyền Adrenalin vào HA cao hơn nữa (Ví dụ lên 200 mmHg) thì mình xử trí như thế nào ạ, có cần cho thuốc hạ áp đi kèm ko ạ? Em xin cảm ơn anh
Phản vệ kèm huyết áp cao là một trong những trường hợp khó, bởi nó không điển hình. Tuy nhiên huyết áp cao cũng là một dấu hiệu tiên lượng tốt, vì bệnh nhân chưa vào sốc, nên bác sĩ có thời gian thu thập thêm các dấu hiệu lâm sàng và phâm tích thông tin trước khi đưa ra chỉ định : Có một số điểm cần lưu ý
1. Bệnh nhân có thực sự tăng huyết áp hay không ?! Thường mạch nhanh, bệnh nhân kích thích bứt rứt, gồng cứng, co giật, hoảng loạn (do khó thở/rối loạn tri giác) huyết áp đo động mạch cánh tay sẽ không chính xác - có thể bệnh nhân không tăng huyết áp thật sự, cần ổn định bệnh nhân trước rồi kiểm tra lại, bác sĩ trực tiếp đo, có bắt mạch quay khi đo, đo đảm bảo đúng kỹ thuật
2. Một số bệnh nhân có bất thường giải phẫu hệ mạch (cướp máu động mạch dưới đòn, phình động mạch chủ, hoá xạ trị gây xơ hoá mạch máu …vv) huyết áp 2 tay khác nhau (chênh lệch huyết áp 2 cánh tay) - cần đo đối chiếu cả 2 tay
3. Bệnh nhân phản vệ nhập viện huyết áp cao nếu có phù nề đường thở nên ưu tiên xử trí Adrenaline tại chỗ : Khí dung Adrenaline trước khi truyền/tiêm bắp
4. Phản vệ với thuốc cản quang có chưa gốc iod có đặc điểm là gây tăng huyết áp rất cao (anh đã có clip chia sẻ về trường hợp mày rồi). Khi xác định nguồn gốc dị nguyên gây phản vệ là thuốc cản quang bắt buộc phải truyền Adrenaline dù bệnh nhân có tăng huyết áp
5. Trong đa số trường hợp phản vệ Adrenaline khi vào cơ thể sẽ nhanh chóng bị tế bào mask và phức hợp miễm dịch trung hoà - nên Adrenaline vào lòng mạch chưa kịp tâc dụng lên các thụ thể tim mạch thì đã bị trung hoà hết rồi - nên bệnh nhân sẽ có xu hướng ổn định dần rất ít khi tăng nhịp tim và huyết áp - nếu diễn ra cần xem lại liều và đường truyền (đôi khi điều dưỡng đẩy đoạn dịch có sẵn trong dây nối vào quá nhanh)
6. Xử trí tăng huyết áp trong phản vệ nên ưu tiên giãn mạch (Nitroglycerin truyền tĩnh mạch liều thấp) hơn là các thuốc hạ áp đường uống rất khó kiểm soát, nếu không có Nitroglycerin truyền tĩnh mạch nên sử dụng chẹn kênh calci
E từng gặp 1 ca phản vệ thuốc độ 3 có rít thanh quản nhưng may chỉ dùng 1 liều tiêm bắp và 1 liều tĩnh mạch tổng hết 1 ống adre mà bệnh nhân ổn định được, không cần dùng đến truyền adre a ạ
Hiện không sử dụng Adrenaline tiêm tĩnh mạch dù pha loãng do lo ngại tác dụng phụ trên tim mạch, thực hành lâm sàng không có liều cố định, điều trị cá thể hoá và theo dõi sát vẫn là tối ưu nhất cho bệnh nhân. Thực tế dị nguyên là thức ăn thường gây phản vệ dai dẳng và tổng liều cao hơn các dị nguyên khác
Chào anh, em là Bs cũng làm khoa cấp cứu. Anh cho em hỏi 1 số vấn đề về xử trí trên bệnh nhân này.
1. Dịch truyền đẳng trương như NaCl 0.9% thì theo phác đồ truyền nhanh 10-15ml/kg nhưng em thấy xử trí thì cho truyền tốc độ chậm (XXX g/p), vậy khi nào thì nên truyền chậm như vậy ạ?
2. Các thuốc khác như methylprednisolone cũng như diphehydramine cũng không dùng, dù bệnh nhân có triệu chứng da niêm như ngứa. Em vẫn nghĩ đầu tay là adrenaline và thực tế lâm sàng bệnh nhân giảm triệu chứng nhiều khi không cần dùng 2 thuốc còn lại. Vậy thì khi nào anh sẽ dùng 2 nhóm thuốc còn lại. Em cảm ơn.
2 câu hỏi của Bs khá hay và là cũng là thắc mắc của nhiều Bs khi thực hành lâm sàng :
(1) Về vấn đề sử dụng dịch truyền tinh thể : Bản chất của phản vệ là “dòng thác” kích hoạt liên tiếp các cytokine do sự phá vỡ tế bào mast . Hậu quả của chuỗi kích hoạt này gây ra một loạt các triệu chứng : Hồng ban, mày đay, đau các tạng, tiêu tiểu không tự chủ …vv Mà hậu quả nghiêm trọng nhất là tăng tính thấm thành mạch gây thoát quản (dịch thoát từ lòng mạch vào khoảng kẽ) gây giảm thể tích tuần hoàn. Vậy trong cấp cứu phản vệ dịch truyền ít có ý nghĩa (vì truyền vào thoát ra khoảng kẽ hết). Dịch truyền chỉ được sử dụng cùng lúc hoặc sau khi sử dụng Adrenaline và nên sử dụng thận trọng (vì tác dụng chính thì ít mà nguy cơ quá tải dịch thì nhiều). Trên bệnh nhân cụ thể ở trên mình đánh giá có bệnh nền và nguy cơ tim mạch kèm theo chưa được khảo sát, khám dấu hiệu thoát quản (phù kín đáo) chưa rõ ràng nên sử dụng dịch truyền thận trọng. BN Huyết áp rất ổn (chưa thoát quản). Trường hợp BN sốc nặng thì dịch truyền sẽ cân nhắc và tối ưu cao phân tử hơn là tinh thể.
2. Corticoid và anti H1 chỉ có vai trò trong dự phòng sốc pha 2 (Không hề có tác dụng trong phản vệ nặng - độ 2 trở lên). Hai thuốc này sẽ được dùng vào thời điểm vừa ngưng Adrenaline : Ở đây bệnh nhân có tiền sử Hen/COPD có sử dụng giãn phế quản và corticoid nên cân nhắc sử dụng Corticoid vì nguy cơ suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng bệnh viện cho bệnh nhân. Anti H1 thực tế rất ít có tác dụng nên cũng không cần quan tâm. Còn 1 vấn đề cần lưu tâm nữa là điều trị theo tác nhân. Với tác nhân thuốc, dược phẩm thời gian bán huỷ kéo dài bệnh nhân tái sốc dai dẳng nên sử dụng corticoid nhằm dự phòng sốc pha 2 cho bệnh nhân.
(*) Phác đồ là 1 chuyện : Nhưng cá thể hoá từng bệnh nhân cũng rất nhiều vấn đề …
Với trường hợp bệnh nhân ntn này, nếu phù nề đường thở nhiều quá gây khó thở suy hô hấp mà đã truyền liên túc Adre và khí dung adre mà ko cải thiện thì có chỉ định mở khí quản, hay dự phòng đặt nội khí quản ko ạ . Em cảm ơn anh nhiều ạ.
Nguyên tắc trong cấp cứu phản vệ phải theo sát bệnh nhân, trong clip bạn có thể thấy gần như tất cả nguồn lực trong phòng cấp cứu đều phải tạm ngưng các công việc khác để tập trung cấp cứu duy nhất bệnh nhân phản vệ, clip cập nhật từng phút. Phù nề đường thở rất nguy hiểm, nếu bệnh nhân không đáp ứng bắt buộc phải mở khí quản cấp cứu, mở khí quản ở khoa cấp cứu thì cũng không phải việc gì khó khăn, lưu ý là phù nề đường thở do phản vệ thì không nên cố đặt nội khí quản làm gì vì đường thở chít hẹp đặt ống cực kỳ khó
@@KitchenDr Em cảm ơn anh nhiều ạ.